臨床の現場で広く採用されている問題志向型システム（POS）に基づいた「SOAP記録」において、主訴の扱いは非常に重要です。
SOAP形式のカルテでは、各項目を以下のように区分します。
- S（Subjective）：患者の主観的な訴え、発言、主訴
- O（Objective）：バイタルサイン、検査結果、身体診察所見などの客観的データ
- A（Assessment）：SとOを総合した医療者の医学的評価・分析・判断
- P（Plan）：治療計画、追加検査、看護・ケア方針、患者教育
主訴はS（主観的情報）の冒頭に配置されるのが基本です。主訴の要約ポイントとして最も重要なのは、「医療者が勝手に医学用語へ変換しすぎない」点にあります。患者が「胸が締め付けられるように苦しい」と言っている場合、S欄にいきなり「狭心痛」と書くのではなく、発言のニュアンスを残して記載するのが鉄則です。
【分野別】主訴のカルテ・記録記載の具体例
① 一般診療・救急医療での例文
S：「昨晩から右の下腹部がズキズキ痛んで眠れなかった」（主訴：右下腹部痛）
O：BP 132/84、HR 88、BT 37.8℃。McBurney点に圧痛および反跳痛あり。
A：急性虫垂炎の疑い。
P：腹部超音波検査および血液検査実施。外科対診を依頼。
② 看護記録での例文
S：「術後の傷口がズキズキして体を動かせない」（主訴：術後創部痛）
O：VAS（視覚的評価スケール）7/10。創部に発赤・熱感なし。体位変換に強い抵抗感あり。
A：創部痛による早期離床の遅れのリスク。
P：医師指示の鎮痛剤投与後30分で疼痛再評価。痛みの緩和を確認後、ベッドサイド端座位を促す。
③ 歯科衛生士・歯科領域での例文
S：「冷たい水を飲むと右上の奥歯がキーンとしみる」（主訴：右上臼歯部の冷水痛）
O：右上6番に軽度の象牙質露出あり。打診痛（-）、歯周ポケット3mm以内。
A：知覚過敏の疑い。
P：知覚過敏抑制剤の塗布およびブラッシング圧の指導。
④ 介護・ケアプランでの例文
S：「最近足元がふらついて、夜中にトイレへ行くのが怖い」（主訴・利用者の訴え：夜間歩行時の転倒不安）
O：TUGテスト（立ち上がり歩行）低下。夜間排尿回数3〜4回。寝室からトイレ間の動線に段差あり。
A：下肢筋力低下および夜間頻尿に伴う転倒リスクの増大。
P：夜間ポータブルトイレの設置検討、ベッドサイドの手すり導入、訪問リハビリによる歩行訓練提案。
⑤ 心理カウンセリングでの例文
S：「職場で上司の前に立つと動悸が止まらなくなり、仕事に行きたくない」（主訴：出社時・対人場面における強い不安と動悸）
O：表情は強張っており視線が定まらない。発話時に声の震えが認められる。
A：職場環境における過度のストレスによる適応反応。
P：安全な傾聴環境の確保、認知的再評価の導入、必要に応じた心療内科受診の提案。
