臨界事故の最大の引き金となったのは、現場で日常化していた「裏マニュアル」の存在だ。正規の製造工程では、臨界を起こさないよう形状寸法管理された溶解塔を使用することが義務付けられていた。しかし、納期の遅れを取り戻し作業を簡略化するため、ステンレス製のバケツで濃縮ウラン溶液を移し替えるという、安全意識を疑う作業手順が定着していた。
ウランの総量が臨界量を超えた瞬間、青白い光線とともに激しい中性子線が放射された。作業現場には自動的な臨界停止機構が存在せず、作業員たちは自らの体が大量の放射線に貫かれたことすら瞬的には把握できなかった。企業のコンプライアンス欠如と安全神話への過信が重なった結果生まれたこの人災は、組織構造の歪みが招く惨劇の典型例と言える。
