日本医療機能評価機構が収集するヒヤリハット事例集や、医療系コミュニティ、現役看護師・臨床検査技師の手記を調査すると、採血順序やスピッツ取り扱いにおけるエラーは日常的に潜んでいることが浮き彫りになります。
「新人の頃、外来の混雑で焦り、取りやすい位置にあった紫キャップ（血算）を先にホルダーに差し込んでしまった。直後に間違いに気づき、そのまま茶色キャップ（生化学）に差し替えたが、翌日検査室から『カリウムが8.2あります、心電図は大丈夫ですか』と緊急コールが入った」（3年目病棟看護師の手記より）
「救命救急センターでショック状態の患者に対し、シリンジ採血を行った際、急いで分注しようとして血糖用スピッツの血液を生化学スピッツへ注ぎ足してしまった。電解質も酵素活性もすべて測定不能となり、再採血によって患者への侵襲を増やしてしまった」（救急外来担当者）
現場観察から見えてくるのは、知識不足だけではなく、「認知負荷の極大化」が引き起こすヒューマンエラーです。患者の血管が見つかりにくい難渋症例、認知症患者の不穏や体動、時間外救急での多忙といった環境ストレスが重なった瞬間、作業記憶（ワーキングメモリ）が麻痺し、無意識に手元にあるスピッツを挿入してしまうのです。医療事故調査制度の分析でも示されている通り、個人の注意力だけに依存した安全管理は必ず破綻します。
